名古屋のとわたり内科・心療内科の
うつ病について Q＆A

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Q＆A：うつ病について

うつ病について、Q&A方式でお答えいたします。

Q1うつ病にはどんな種類があるのですか？

憂鬱な気分や意欲・興味の減退が続く場合は、「うつ」または「うつ病」を考えられることが多いと思います。

今はご自身またはご家族からうつ病ではと調べられて来院される方が多くなっています。

ただ、実際は抑うつ状態をきたす抑うつ障害群はいろんな病気・障害の集合体であり、まず大うつ病とよばれる典型的なうつ病から始まり、2年以上抑うつ気分が続く持続性抑うつ障害（慢性うつ病または気分変調症）や身体疾患や薬物などが原因の場合も考慮しなければなりません。

また、大うつ病症状で初診されてもこれまでに躁状態や軽躁状態が認められれば双極性障害（躁うつ病）を考えなければなりません。
統合失調症、発達障害、不安障害などの他の精神疾患が抑うつ症状をきたしていることも珍しくありません。

このようにどのタイプの「うつ」なのかを正しく診断することが、その後の治療法ひいては予後にもつながってくるので大変重要なプロセスとなります。

Q2うつ病の診断はどうやってつけるのですか？

Q1でお話しましたように、基本となる大うつ病の診断基準（DSM-5）を簡略化したものを列記しますと、

うつ病の初期は、不眠や不安による身体症状が前面に出てくることもありますが、症状が進行してくると感情失禁や妄想、希死念慮を伴ってくることが多くみられます。
またこの診断基準には明記されていませんが、うつ病にはさまざまな自律神経失調状態の症状（動機、呼吸困難感　等）が出現したり、頭痛や全身痛のような疼痛症を伴うこともしばしば認められ、このような身体症状で受診されることもお珍しくなく、注意が必要です。

Q3うつ病と双極性障害（躁うつ病）は違う病気ですか？

うつ病と同じうつ状態に加えて、経過中もしくは同時に躁状態（軽躁状態も含む）も出現し、これらを繰り返す慢性の精神疾患を双極性障害としてうつ病性障害とは明確に分けて診断・治療することが最近の考え方です。

■躁状態とは、

などの症状が持続し、社会的に著しい障害を引き起こし、入院が必要なほど重篤な場合を指します。 一方、軽躁状態は、上記の症状のいくつはあるものの社旗的に著しい障害を引き起こしたり、入院を必要とするほど重篤ではない状態を指します。

うつ状態に激しい躁状態が起こる場合を双極I型、うつ状態に軽躁状態が起こる場合を双極II型と区別しています。
最初にうつ病と双極性障害を明確に鑑別診断することが大事と申しましたが、実際に薬物療法も大きく変わってきます。

ところが、双極II型の一部は、初診時には軽躁状態で来院されることは少なく、うつ状態で来院されるうえに、過去の軽装エピソードを自覚されていない方も多いため、初診ではうつ病と診断され、治療されていく経過中に、軽躁状態となり、双極II型に診断が変更される場合も少なくありません。

Q4うつ病は薬（抗うつ薬）だけで治りますか？

うつ病治療においては薬物療法はある一定以上の重症度の患者さんには重要な治療選択肢であることは医学的にも明らかであり、当院でもQ5,Q6にあるような患者さんの意向がない場合は基本的に薬物療法は行います。

ただ、重要なことは、うつ病は薬だけでよくなるものではないということです。

極端な話をすれば、抗うつ薬を飲むだけでじっと家に籠っているより、薬以外のやれること（治療法）をすべてやった場合の方が早く回復し、また再発も少ないことも多いかと思われます。
したがって、重要なことは、薬も大事だが薬以外の効果が期待される非薬物療法のうちのやれるだけのことをすべてやるという総合的な戦略で初めてうつ病を克服できると考えを定めることです。

■具体的には

必要に応じて、休職をしたり静養すること、生活リズムの確立などの生活指導、職場や家庭の環境調整、認知行動療法・対人関係療法などの心理療法の併用、うつ病リワークプログラムなどの復職プログラムへの参加などがあります。

私は診察の中で、毎回のように患者さんに運動を取りいれているかお聞きしていますが、運動療法はだれにでもコストや特別な時間が必要なく簡単にできるはずで特段の副作用もない一方で、なかなか皆さんが生活習慣の中に取り入れることができていない、極めて重要で有効な治療方法だと考えています。

Q5抗うつ薬はいろんな種類があるのですか？

うつ病では、主としてセロトニン、ノルアドレナリン、ドーパミンの3つの脳内神経伝達物質の機能が低下することで、不安、憂鬱気分、意欲の低下、興味関心の低下などの中核症状が出現すると考えられています。
したがって、うつ病で使用される抗うつ薬は、これらの脳内神経伝達物質の機能を高めることによって症状を改善すると考えられています。

抗うつ薬は以前は三環系抗うつ薬や四環系抗うつ薬が主薬でしたが、現在ではより副作用が少ない新規の抗うつ薬を主に選択します。

新規抗うつ薬といっても多数あり、それぞれ効果や副作用のプロファイルが異なっており、うつの症状や程度、合併する不安の程度、不眠のコントロール、食欲の有無、疼痛の有無、年齢、仕事の有無、休職するかどうか、さらには副作用が出やすそうか、薬が続けられそうかなどを総合的に判断して第一選択薬を決定します。

どの抗うつ薬を選択するかは学会等である程度推奨されている優先順位がありますが、厳密には決まっていません。したがって主治医の知識と経験によるものが大きい面も否めません。
逆に言えば、絶対的な優先順位がないということは、第一選択薬が副作用で飲めなかったり、効果が不十分であった場合には躊躇なく第二選択薬を使用すればいい訳です。

登山で頂上に登るルートが複数あっても最終的には山頂に到達するように、多少回り道でも根気よく上り続ける勇気と、それを支える主治医との信頼関係が大事だと考えています。

Q6なるべく薬は飲みたくないのですが、、、

Q7漢方薬とサプリメントだけでうつ病をよくしたいのですが、、、

患者さんの中には、ご自身で調べられたり、ご家族の強い勧めで、抗うつ薬などの西洋薬（向精神薬といいます）を飲みたくない、薬に頼らずうつ病を治したいという方が少なからずいらっしゃいます。
そのような場合は、まずどうして患者さんがそう希望されるのかをよくお聞きすることから始めます。

そのうえで、症状を勘案し、薬なしでしばらく様子がみられると判断したときは、抗うつ薬の投与を見合わせることがあります。
その場合のメリットとデメリットをしっかりお伝えして、患者さんと主治医が共通の認識と目標を持って二人三脚で病気に立ち向かっていくことが一番大切と考えています。

患者さんの中には、依存症になって薬がやめられなくなることや「薬漬け」になることを心配されている場合があります。

しかし、当院ではそのような対症療法的に薬をどんどん増やしていくような「薬頼み」のような治療は行っていません。

また、薬を選択するときも、出口戦略を見据えた依存になりにくく、離脱症状（退薬症状）の出にくい薬剤から開始するようにして、症状が安定したら主病薬以外はなるべく早めに中止することを心掛けています。
そのためにも、なるべく患者さんにはこまめに通院していただき、細かく症状をフォローさせていただき、漫然と投薬しないことを心掛けています。

向精神薬を使用したくないという患者さんのニーズと表裏一体をなすものとして、漢方薬やサプリメントで治したいと来院される患者さんもいらっしゃいます。
睡眠薬や抗不安薬は症状を一時的に軽減し、回復を早めるために投与するもので、漢方薬もそれと同じ序列に考えていただければと思います。

患者さんと相談の上、前向きに漢方治療を併用することは、症状を軽減し、西洋薬からの脱却を促進する意味でも重要な選択肢と考えており、多くの患者さんで効果を挙げております。

Q8うつ病と適応障害は違うものですか？

うつ病と適応障害が厳密に区別されず、うつ状態のくくりの中で話されることも多いようです。適応障害のDSM-5での定義を簡略化すると、

またうつ状態の最中でも楽しいことは楽しめる一方、抗うつ薬が効きにくいという特徴も指摘されています。
症状はうつ病とオーバーラップしてることも多いですが、うつ病とは発症の背景が異なることから、その対処法は注意が必要です。

まずストレス因をからなるべく離れできれば除去することが大切で、生活環境調整、職場環境調整が重要となってきます。
また薬物療法は症状の改善を目標に、急性期の不眠や不安をコントロールすることに主眼が置かれます。症状が軽いからと言って再発しないというわけではなく、またときにうつ病に移行することもあり、むしろ下記に述べるうつ病治療における非薬物療法の中核をなす認知行動療法やリワークプログラムを積極的に導入することが効果的と考えます。

Q9（心理）カウンセリングを受けたいのですが、、、

Q10認知行動療法を受けたいのですが、、、、

うつ病に限らず、すべての診療科においても重要なことですが、精神科・心療内科領域においては特に、患者さんと治療者との信頼関係に基づく心の交流は極めて重要で、治療効果にも大きく反映されます。

当院では、治療者が医師の場合は診察の中で精神療法を行い、カウンセラー（臨床心理士）の場合は心理カウンセリング（心理療法）を行うようにして役割分担しており、電子カルテを通じて双方向的に情報共有しています。

当院における心理カウンセリングの中核をなしている治療概念は、ただ単に患者さんに寄り添い、共感・受容するだけではない、治療的な心理療法としての認知行動療法（CBT）です。
認知行動療法はうつ病における非薬物療法の中でも、もっとも治療効果のエビデンスが高い治療法として位置づけられており、これを併用することにより、休養や薬物療法だけでは十分な効果が上がらないタイプのうつ病を回復へ導いたり、再発を予防することが理論だけでなく実際の場面でもみられています。
認知行動療法については別途説明していますのでご参照ください。

■認知行動療法の詳細はこちら→

最近ではご自身で調べられて、他院で長く治療を受けているがなかなか病み終えなくて当院で心理カウンセリングを受けたいという患者さんも多くみられます。
当院の心理カウンセリングは、曜日や時間により、保険診療で行う場合と自費で行う場合の別立てで行っておりますので、主治医とご相談ください。

■カウンセラーの詳細はこちら→

Q11うつ病リワークプログラムはだれでも受けられるのですか？
他院で治療を継続しながら受けられますか？

うつ病で休職中の方は原則的にうつ病復職プログラム（リワークプログラム）に参加することができます。

うつ病が回復期にあり、日常の生活リズムが整いつつあり、ある程度の負荷に耐えられるぐらいまで回復しつつある方が対象で、担当の保健師・心理スタッフや医師と相談の上、少しずつリワークの参加頻度を上げて行っていただきます。

うつ病治療において、特に再発予防には極めて有効な治療法であることは医学的に認められており、当院での10年以上の実績でも、リワークプログラムをしっかり遂行してから復職された患者さんとそうでない患者さんでは、再発率に大きな差異が認められています。
また、他院からリワークプログラムの参加のために紹介されていらっしゃる患者さんも多く、その場合は転院することなく主治医はそのままで、リワークプログラムだけ当院に参加されることが可能となっています。

当院でのリワークプログラムは保険診療の対象で、自立支援医療制度も適応できますので、ご相談ください。
リワークプログラムでの出席状況や活動状況は定期的に主治医に報告するしくみになっていますので、復職のタイミングを主治医と相談しながら決定する際の貴重な判断材料にもなります。

■リワークプログラムの詳細はこちら→

Q12うつ病で頭痛や体の痛みが来ることはありますか？

Q2のうつ病の診断のところで述べましたが、うつ病ではこころの症状以外にさまざまな体の症状が出現することがあります。
不眠や過眠、食欲の異常などは代表的なものですが、あまり知られていない体の症状で、頭痛や全身のいろんな部位の疼痛が持続することがしばしばみられ、その頻度は30－40%とも言われています。
頭痛などの慢性の疼痛がうつ病に合併して、生活の質を大きく損ねているときは、抗うつ薬の選択をSNRIなどのノルアドレナリン賦活作用の強い抗うつ薬を第一選択して、早急に痛みの軽減を図ることも重要です。

Q13糖尿病などの体の病気とうつ病との関連はありますか？

Q14うつ病と他の精神疾患が合併することはありますか？

うつ病は、糖尿病、脳血管障害、心筋梗塞、がん、甲状腺疾患などの内分泌疾患、自己免疫疾患、線維筋痛症や慢性疲労症候群などの身体疾患に合併することがしばしば認められます。

また内科的な薬剤で出現することもあり注意が必要です。
一方、統合失調症、発達障害、パニック障害などの不安障害にうつ状態が併存することもしばしば認められます。

以上のことを常に念頭に置き、うつ状態で初診された患者さんでも、その裏に身体疾患が隠れていないか、それが原因や増悪因子になっていないか、また他の精神疾患が上位疾患でないかを常に考えを巡らせながら、患者さんを診察したり、病歴・現症を問診することが重要となります。

当院ではどの医師も、患者さんの訴える精神症状だけを診るのではなく、身体疾患も含めた人間全体を俯瞰することを心掛け、またそのような診療に習熟している医師群で診療に臨んでいます。

Q15うつ病患者さんの家族はどんなことに注意すればいいですか？

Q16うつ病患者さんの家族ですが、1日寝ていますが寝かせておいたほうがいいですか？

「過度に干渉せずに温かく見守る」

ということが重要だとよく言われています。
しかしこれはなかなか難しいことです。
特に経過が長く長期に休職したり無職が続くような場合は、家族の方が参ってしまい情緒不安定となったり、患者さんにきつく当たってしまうこともあるようです。
家族も人間ですからときにイライラするのは仕方のないことだと思いますが、患者さんはそれに反応して自分をさらに責めてしまいうつ状態が悪化するという悪循環もあり得ます。
家族の方から、いつまでも薬に頼るのはよくないからやめたほうがいいなどと治療に干渉することも少なくありません。

そのような場合はご家族の方も診察に同席されたり、一緒に心理カウンセリングを受けたりすることを勧めています。
患者さんにはなるべく普段通り接し、でも話があればいつでも相談に乗るよというメッセージを送り続けることが肝要です。

うつ病の真の克服には、家族の理解と協力が不可欠で、そのような人的サポートがしっかりしている場合は、必ずつらい状況を乗り切れると信じています。

生活リズムを作るため朝床にしがみつく患者さんを起こして一緒に散歩したり、贅沢でなくていいのでちょっと美味しいものを食べに行き、楽しいを共有するだけでも患者さんには大事な「治療」になるのです。

Q17抗うつ薬はいつやめられますか？

Q18うつ病はいつ完全になおりますか？

Q19うつ病治療のゴールは？

急性期のうつ症状が改善しても、患者さんが自己判断で抗うつ薬の服用を中止したり、通院をやめたりすることは、薬の中止後症状（退薬症状）や再発につながることがありますのでお勧めしません。

うつ病の患者さんの多くは、いったん症状が治ったように見えても、それはいったん寛解に至っただけで治癒したわけではないので、必ず主治医と相談してください。うつ病の再発率は40‐60％という数字もあり決して油断できるものではなく、常に再発のリスクを考慮しながら、薬物療法の継続・減薬の判断をしています。
再発予防のために必要な量の薬を継続服用したり、薬以外の治療法（認知鼓動療法など）を取り入れながら、診察を通して慎重に経過を見守ることが必要です。

患者さんの中には、再発・再燃の不安から薬に精神依存しやめることに恐怖を感じている方も意外といらっしゃいます。
そのような場合は特に慎重に、患者さんの自己回復力（レジリアンス）や、残存する機能障害の有無や程度、再発のリスクファクターなどを総合的に判断する必要があります。 そして主治医と患者さんが共通の再発のリスクの認識と治療目標を持って、注意深く治療終結の道を探っていくことが求められます。
薬の半減期が長く中止後症状の出現しにくく、また依存になりにくい薬物を治療導入期より選択すること、すなわち出口を見据えた治療薬選択が重要であるのはこのためでもあります。

うつ病治療のゴールは抗うつ薬を含めた薬が全部やめられてうつ症状が寛解を維持していることでしょうか？

最近は「リカバリー」という概念が注目されています。
真のリカバリーとは、症状の回復・寛解が維持されるだけでなく、生活機能の回復、良好な対人関係の実現、仕事や学業における良好な社会機能の回復が得られる一方、患者さん自身がうつ病になって感じた辛さも過去の体験として振り返り、今までのうつ病治療のプロセスを理解して満足していること、その結果ポジティブな思考や対処スキルを獲得している自分に満足していることがうつ病治療のゴールだと考えています。
それにより万が一再発しても（しそうになっても）うつ病の早期兆候に自分自身で気付き、対応できるようになることが期待されます。